提供給醫者異於一般常規的思考方式
為藥瘋狂／書評：張天鈞／台大醫學院內科教授～提供給醫者異於一般常規的思考方式
https://tw.myblog.yahoo.com/skyxo-108/article?mid=4021
https://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010194860
https://www.books.com.tw/exep/prod/booksfile.php?item=0010194860
92年9月號 第三十卷 第9期
Medicine Today Vol.30 No.9
文／張天鈞／台大醫學院內科教授
在我們平日行醫當中，經過問診、檢查、下診斷後，若需手術，我們會轉給外科。若只需給藥，我們就會開處方，請病人去藥局拿藥。如果只需觀察就好，就會幫病人預約回診的時間。
最近看到一本書，叫做「為藥瘋狂」，卻大大顛覆了我們一般的想法。因為我們都認為藥物的開發進展神速，在精神科的領域亦復如此，當病人有了疾病和症狀，我們很自然的就會開藥給病人。例如病人緊張焦慮，我們會開 Lexotan、Ativan，當病人失眠時，我們會開 Imovane、Stilnox 等等。當然我們會先排除例如病人是否罹患甲狀腺機能亢進症的毛病。
過去憂鬱症的病人若要開藥，健保規定必須在精神科診斷確定授權後，其他科在6個月內也可以開相同的處方，最近更開放給各科醫師，只要診斷符合憂鬱症，就可以直接開藥給病人。可是在「為藥瘋狂」這本書中，我們卻看到作者強烈的反對隨隨便便就給病人吃精神治療藥物，甚至在書的開頭就是這樣寫的：「警告：精神治療藥物有礙健康」。
作者彼得‧布利金畢業於哈佛醫學院，曾任麻省精神保健中心及紐約州立大學上州醫學中心住院醫師，國家精神保健院顧問，並於哈佛醫學院、華盛頓精神病學院、約翰霍普金斯大學等校講學。它是1970年代初期國際精神病學與心理學研究中心創辦人，目的為對抗勢力日益擴張的生物精神病學界，其理念是不依靠藥物來幫助有精神問題的人們。此機構也發行「合倫理之人性科學與醫療管理」期刊，而他則擔任總編輯。另一位作者大衛‧柯翰，為加州大學柏克萊分校博士，專攻社會福利，他現任佛羅里達國際大學社工系教授，及上述期刊之資深主編。
作者認為精神治療藥物遠比許多消費者，甚至是醫師所想像的還要危險。所有這些藥物可能會造成許多嚴重而致命的有害副作用。其中大多數還會造成戒斷的困難，如情緒和生理的痛苦。有些藥物會造成強烈的身體依賴性，並導致危及生命的戒斷困難。
其主要論點是我們對大腦的瞭解並不是那麼清楚，作者認為大腦由數以兆計的腦細胞連結，是藉由上百種化學訊息物質（神經傳導素）來傳遞，如荷爾蒙、蛋白質、鈉離子等微小離子和其他物質等。然而我們對這些化學訊息物質卻只有些微瞭解，對它們如何連結起來運作讓大腦產生功能則是一無所知。
此外在精神治療藥物的研究，也缺乏深厚的科學基礎。對精神治療藥物作用的理解，常只是來自觀察動物大腦組織在試管中的生化反應，至於對大腦的全盤影響並不瞭解。而精神治療藥物的作用根據是利用藥物來矯正某種精神疾病的生化失調，但作者認為關於生化失調的所有論述，基本上純屬臆測，而將精神治療藥物注入大腦，雖然是懷著改善其功能的期望，但事實上是在擾亂它的運作。
以百憂解為例，它會抑制血清的化學訊息傳導素在突觸間的消耗，而造成血清素系統的過度活化。大腦一開始的反應是停止血清素的釋放，接著則是開始減少能夠回應血清素的接受器數目，結果是產生劇烈的生化失調，而不是矯正生化失調，而且還可能造成大腦功能的永久性損傷。
雖然如此，近年來，精神治療藥物的使用量暴增，在今日的醫療環境（特別是台灣的健保制度下），醫師可能只花幾分鐘的時間評估狀況，然後就處方抗憂鬱劑或鎮定劑。作者要強調的是開始容易，但要戒斷可能就很困難。而更糟糕的是剛開始的確有效，隨後產生的副作用可能造成很大的麻煩。
作者舉 clonazepam 為例，病人告訴醫生失眠，於是醫生處方鎮定劑 clonazepam 讓她每晚就寢前服用。頭幾天，的確睡的比較好，但數週後病人卻變得難以入睡，而且早上醒來時，神經過敏與緊張愈來愈嚴重，但醫師沒有向她解釋這是戒除 clonazepam 的反彈焦慮，反而因焦慮又開始給她每天服用 Xanax 三次，更糟糕的是有時在兩劑藥物之間會有恐慌發作。
在服用精神治療藥物時，作者認為遲早都會發現在自己身上出現下列心智異常：包括無法集中注意力，記憶力衰退、神智混亂或迷失方向，思考遲緩或簡化、對壓力過度反應、暴躁易怒或攻擊性增加、睡眠困難、情緒遲鈍、麻木、疲勞、無精打采、抑鬱、想像力與創造力減弱、自我觀察、自我瞭解或自我意識降低、覺得脫離自我或脫離同伴。個性改變、情緒不穩定、焦慮、欣快與狂躁、神經系統的問題（包括抽筋與痙攣）、戒斷反應與反彈作用。
作者對美國食品藥物管理局（FDA）也有所批評，他們認為美國食品藥物管理局批准的不表示就是安全或更有效的，因為接受審核的精神治療藥物，試驗期間通常僅維持4到6週，所以審核通過的藥物不排除日後可能發生嚴重、甚至威脅生命的副作用危險。此外，有害的副作用必須仰賴自動寄來的報告，因此有害的副作用可能沒有報導出來。
至於媒體，常常傾向於推薦正在發表的藥物，而忽略其危險性，此外由於食品藥物管理局放寬了製藥公司直接對大眾宣傳的限制，結果造成報章雜誌以及電視的藥品廣告遽增。此外藥廠提供資金協助醫學教育和科學計畫，所以醫師會具有推銷製藥公司產品的傾向。
作者認為心理治療使人變得比較堅強、自主，較能以理性的方式面對情緒問題，讓生活變得更好、更充實。而根據世界衛生組織的跨國研究，相對於以獨立小家庭為主的西方國家，在大家庭為主的文化中，心智嚴重失常的精神分裂症患者有很高比例可以完全康復。可悲的是，這項研究同時也顯示運用藥物的現代精神病學療法，對精神分裂症患者反而有負面影響。當人陷入情緒危機，心靈極為痛苦時，效果最強大的療法是由另一個人或另一個團體營造安全環境，建立有安全感的人際關係，對病患付出關愛。
因此，作者利用一半的篇幅來說明如何規劃戒斷過程和停止服用精神治療藥物。戒斷藥物最好有其他人共同支持，而有過相同經驗的顧問或自助團體的成員比起家人與朋友，更能提供最大的支持。
半衰期較短的藥物較容易造成劇烈的戒斷症狀，而戒斷反應的嚴重程度也會因服用藥物的時間長短，以及每日基本藥量的多寡而改變。一般而言，服用高劑量和服用藥物數月或數年之久的人較不易戒斷。
至於戒藥的方法，一般以每隔7到10天減少10%的速度逐漸減少劑量。如果服用藥物超過一種，則若是用 A 藥來抵銷 B 藥的副作用，那大概要先戒斷 B 藥。例如用安眠藥來抵消百憂解造成的失眠症，那就要先戒斷百憂解，而像 Valium 這種 benzodiazepine 類的鎮定藥，常要選擇最後戒斷。
在戒斷過程中，適度而安全的運動，也要有充分的休息，別依賴咖啡來保持清醒，此外也可練習放鬆與減輕壓力的方法。而最重要的是，戒斷藥物時別把自己逼到絕境，例如，當戒斷藥物引發出乎意料之外的嚴重反應時，可以回復到原來的劑量，然後再以更緩慢的步調繼續下去。至於若藥物是一天多次服用，則優先考慮戒斷會造成最大副作用的那一劑，但保留對你幫助最大的那一劑，例如失眠症，則晚上的劑量最後再戒斷。
作者雖然強調使用精神治療藥物的壞處，但他並非不要讓這些病人接受治療，他們強調心理治療的重要性。而在最後一章，作者強調心理建設，例如慶幸自己還活著，找一位為你們兩位都活著感到歡欣的人。也不要用藥物解決痛苦的感覺，要欣然接受它，把它當成是生命的徵兆，這樣可以以讓你用更光明的觀點來看待這些情緒，並把無助的痛苦轉換成正面的力量。
幾乎所有生命中的美好事物都是因為人們是如此地互相依賴而產生，從嬰兒時期開始，人們就受到與他人之間的關係所影響。而當面對和瞭解最深層的恐懼，進而克服它時，將會找到自信，發現自己戰勝了似乎是不可能的威脅，並且達到心理與精神轉變的新境界。
總之，這一本書以另一個角度來看待精神疾病或症狀的處理，也提供給醫者異於一般常規的思考方式，值得一讀。
本文取自「當代醫學」月刊92年9月號第359期759~761頁）
張天鈞／台大醫學院內科教授